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Die Pflegeversicherung

 

Gesetzliche Grundlage
Die Grundlage und die wichtigsten Festsetzungen der Pflegeversicherung ist im Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung, im SGB XI verankert.
Eingeführt wurde das SGB XI durch das „Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit“, Pflegeversicherungsgesetz, (PflegeVG). Das SGB XI räumt Ansprüche ein, die notfalls im Klageweg vor den Sozialgerichten geltend gemacht werden können.
Die Pflegeversicherung ist im Rahmen einer sozialen Pflegeversicherung als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung (V. Säule) und im Rahmen einer privaten Pflegepflichtversicherung angelegt und gewährt einen Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit. Bei der Versicherungspflicht gilt grundsätzlich: „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung.“ Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei jeder gesetzlichen Krankenkasse eingerichtet worden sind.
Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, gehört der sozialen Pflegeversicherung an. Privat Krankenversicherte, mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen, mussten ab 1. Januar 1995 eine private Pflegeversicherung abschließen.
Es spielt keine Rolle, in welcher Form man der gesetzlichen Krankenversicherung angehört: als Pflichtversicherter, Familienversicherter, Rentner oder als freiwilliges Mitglied. In all diesen Fällen ist man automatisch auch in der sozialen Pflegeversicherung versichert.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftige erhalten je nach Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen. Die Einstufung in einen der Pflegegrade ist das Ergebnis eines positiven Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK).

Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung